Interesse formulier

Interesseformulier

Hartelijk dank voor je interesse in de Basisscholing Palliatieve Zorg! Veel van de geplande scholingen zijn inmiddels gestart. We onderzoeken op dit moment of we een extra scholing kunnen aanbieden. Heb je interesse om deel te nemen? Laat het ons weten door onderstaand formulier in te vullen. We houden je dan op de hoogte.

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoon*

Ik ben werkzaam als*

Verzorgende

Verpleegkundige

Verpleegkundig specialist

Physician assistant

Arts

Instelling*

In welke regio wilt u de scholing volgen?

Alle regio's

Regio Ligare (Friesland, Groningen, Drenthe, Overijsel)

Regio Limburg Zuidoost-Brabant

Regio Noord-Holland/Flevoland

Regio PalZO (Zuidoost-Nederland)

Regio Propallia (Zuid-Holland)

Regio Septet (Utrecht, Gelderland)

Regio Zuid-West Nederland

Heeft u al eerder een scholing over palliatieve zorg gevolgd?*

Nee

Ja, namelijk (vul de scholing in in het invulveld hieronder):

Gevolgde scholing

Interesse in toekomstige scholingen

Omdat het programma Scholing Palliatieve Zorg binnenkort wordt afgerond, kan het zijn dat toekomstige scholingen door betrokken aanbieders worden voortgezet.

Wanneer u hiervoor openstaat, kunnen wij uw naam en contactgegevens delen met een aanbieder in uw regio die deze scholing mogelijk voortzet. Zij kunnen dan contact met u opnemen over een nieuwe scholing.

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens hiervoor te delen.

Contact

scholingPZ@amsterdamumc.nl

Programma Scholing Palliatieve Zorg
Amsterdam UMC, locatie VUmc, Van der Boechorststraat 7
1081 BT Amsterdam / Postbus 7057 1007 MB Amsterdam

Privacyverklaring

Colofon

Disclaimer